가족과 함께하는 <어린이 건강교실> 참가신청서

참가자

성명

보호자

성명

참가자

나이 및 소속

(        ) 세,                (학교, 유치원)        학년        반

(        ) 세,                (학교, 유치원)        학년        반

전화번호

주연락처

비상연락처

주소

(동까지만)

시            구            동 이하생략

신청날짜

알게된경로

□ 홈페이지       □ 온라인 커뮤니티     □ SNS

□ 지인의 소개    □ 원내 홍보물         □ 외부 홍보물

□ 기타(                                )

위와 같이 어린이 건강교실 참가를 신청합니다.

※ 교육 당일에는 보호자(1인)가 반드시 동반해 주시고,

어린이에 대한 안전사고가 발생하지 않도록 각별히 유의해 주시기 바랍니다.

<개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용 동의>

※ 본 개인정보(이름, 전화번호, 이메일주소 등)는 행사 참가 확인 이외의 목적으로 활용되지 않습니다. 개인정보 수집자(천안의료원)는 개인정보를 전달받는 시점으로부터 1개월 이내에 지체없이 파기합니다. 신청자는 개인정보 수집동의를 거부할 수 있으며 다만, 이 경우 참가신청이 제한됩니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     동의함 □   동의안함 □

신청자(보호자) :                     (서명)

2015년       월       일