보호자 없는 병실 운영 사업 안내

◈ 지정병원에 입원한 간병이 필요한 저소득층 환자에 대한

무료 공동간병서비스 제공 실시로 저소득층 간병부담 해소

▢ 사업기간 : 2013. 3월 ~ 12월

▢ 사업시행 : 보호자 없는 병실 운영 지정병원(붙임참조)

▢ 지원대상

○ 지정병원 담당의사에 의해 공동간병이 필요하다고 인정된 주민등록 상

충청남도민 중 아래의 신청자

- 의료급여 수급권자 및 차상위본인부담경감대상자

- 건강보험납부 하위20% 이하인자(직장가입자 34,650원, 지역가입자 16,580원)

○ 기타 시장·군수가 간병지원이 필요하다고 인정한 자(노숙자, 행려환자 등)

▢ 대상자 확인

◈ 차상위본인부담경감대상자 : 주민등록등본

◈ 건강보험납부 하위 20%이하인자 : 주민등록등본, 건강보험납부확인서

▢ 추진체계

간병서비스 신 청	⇒	지원대상자 확 인	⇒	간병전담병실 입 원	⇒	간병서비스 제 공
환자 ⇒ 지정병원		지정병원		지정병원		지정병원

▢ 지원내용

○ 지원방식 : 24시간 다인간병(환자5~7명/간병인1명)

○ 지원기간 : 년간 15일/인 범위(필요시 최대 30일)

○ 부담비용 : 무  료

○ 지원서비스

- 복약 및 식사보조, 위생·청결 및 안전관리, 운동 및 활동 보조

- 그 밖에 환자의 편의 및 회복에 필요한 사항 등

※ 기타 자세한 사항은 해당 시·군 및 사업시행의료기관에 문의하시기 바랍니다.

[서식 1] 간병서비스 신청서

간병서비스 신청서

○ 환 자 명 :

○ 주민등록번호 :

○ 주    소 :

○ 신청기간 :     년   월   일 ~    년   월   일(   일간)

※ 기존 지원일수(2013년) :  일

위와 같이 귀 병원의『보호자 없는 병실』에 입원하여 간병

서비스를 지원 받을 것을 신청합니다.

년     월     일

신    청    인 :             인

전  화  번  호 :

환자와의 관계 :  환자의

※ 대상자별 구비서류

○ 차상위본인부담경감대상자 : 주민등록등본

○ 건강보험납부 하위20% 이하인자 : 주민등록등본 및 건강보험납부확인서

※ 주민등록등본 : 신청일 기준, 건강보험납부확인서 : 신청일 전월 기준

붙  임 : [서식 2] 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서 1부.

○ ○ 병원장 귀하

[서식 2-앞] 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

개인정보 수집 및 이용·제공 동의서
□ 동의자 성명 :	□ 주민등록번호 : -
○○병원은 개인정보보호법에 명기된 관련 개인정보보호 규정(뒷면 참조)에 의거, 보호자 없는 병실 운영 사업에 의한 업무를 처리함에 있어 상담, 간병서비스 등 각종 서비스 제공을 위하여 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하며, 서비스 이용과 관련된 공공기관에 동 개인정보가 제공됩니다.
□ 개인정보 수집·제공 항목 ○ 인적사항 : 성명, 성별, 주민등록번호, 주소, 연락처, 연령 ○ 관련사항 : 간병서비스 신청서, 주민등록 등본, 건강보험 납부확인서
□ 개인정보 수집 및 이용·제공 목적 귀하의 개인정보를 아래와 같은 목적으로 수집 및 이용·제공합니다. ○ 보호자 없는 병실 운영 관련 상담 및 간병 서비스 제공 ○ 보호자 없는 병실 운영 사업 대상자 확인 및 시·군 간병비 청구 ○ 보호자 없는 병실 운영 통계자료 작성
□ 개인정보 보유 및 이용기간 ○ 상기 내용은 개인정보보호법을 기준으로 함 ○ 상기 개인정보의 이용목적 소멸 시까지 보유
□ 개인정보 제공기관 및 제공방법 ○ 충남도청, 주민등록상 해당 시·군 보건소, 사업시행 의료기관 ○ 상기 기관으로 업무 담당자가 관련 자료송부
※ 상기 내용과 관련, 개인정보 수집 동의에 거부하실 수 있으며, 거부 시 각종 서비스 제공이 제한됩니다.
상기명 본인은 “개인정보보호법”에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.
2013년 월 일
동의인 : (서명) 지원 대상자와의 관계 : *대리인이 서명할 경우, 사유 기재

[서식 2-뒤] 개인정보 수집 및 이용·제공 동의서

개인정보보호법

제15조(개인정보의 수집·이용)

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