<별지 제1호 서식>

응  시  원  서

충청남도 홍성의료원장 임원추천위원회위원장 귀하

나는 충청남도 홍성의료원장 임용에 응시하고자 원서를 제출합니다. 아래 기재 사항은

사실과 다름없으며, 만일 합격 또는 임용 후에 허위사실이 판명되었을 때에는 합격취소

또는 임용의 취소 처분에도 이의를 제기하지 않겠습니다.   2022년   월   일

등록기준지															사 진 6개월 이내에 촬영한 여권용 사진 (3.5cm×4.5cm)
주 소	(우편번호 )
전 화				휴 대 폰
학력 (최종)	대학교이하		년 월 학교( 과 년)졸업․재학․수료․중퇴
	대 학 원		년 월 대학교 대학원 년 졸업․재학․수료․중퇴
															※서류제출 여부 ① 이력서( ) ② 자기소개서( ) ③ 행정정보 공동이용 사전동의서( ) ④ 졸업증명서( ) ⑤ 가족관계증명서( ) ⑥ 경력증명서 ( ) ⑦ 건강보험자격득실증명서 ( ) ⑧ 자격증 사본( ) ⑨ 경영전략 등( ) 기타( )
※응시 번호					성 명	(한글) □
						(한자)
응시 기관	홍성의료원장				주민등록 번 호								-
							*		*	*	*	*	*

인

--------------------------------------------------------------------------------

응시원서 접수확인증		성 명	□
		주민등록 번 호							-
				*	*	*	*	*	*
※응시번호		2022년 월 일 충청남도 홍성의료원장 임원추천위원회
응시기관	홍성의료원장

주  의  사  항

1. 응시표를 받는 즉시 응시번호를 확인하여야 합니다.

2. 기타 문의사항은 충청남도 보건정책과(041-635-2645)로 전화하시기 바랍니다.

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 워드프로세서를 사용하여 작성하시기 바랍니다.

2. 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 됩니다.

3. 응시원서는 아래의 작성요령에 따라 작성하시기 바랍니다.

《작성요령》

① 응시원서 : 응시원서 기재사항은 워드프로세서를 사용하여 작성 제출

② 시 험 명 : 당해 시험시행 공고에 따라 그 시험명칭을 기재

③ 주    소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재

④ 학    력 : 대학교 이하 란은 모든 응시자가 반드시 기재하여야 하며,

대학원 졸업․재학․수료․중퇴인 응시자는 출신대학 및 대학원 모두를 기재

⑤ 성    명 : 정자로 기재(3곳)

⑥ 주민등록번호 : 정자로 기재

※ 「*」표시란 : 응시자는 기재하지 않습니다.

<별지 제2호 서식>

이 력 서							사진부착 (3.5×4.5㎝)
□ 개인신상
성 명	한글			한자
생년월일	( 세)
현 주 소
현 소 속	기관 및 부서 : 직위 :
연 락 처	자 택		사무실	휴대폰		E-MAIL
병 역	군필여부			기타사항
	최종계급

□ 교육배경

구 분	내 용
학력 및 전공 (고등학교 이상 기재)	학 교 명	입학년월일	졸업년월일	전 공	학 위
논문 저술 賞 등

□ 기술 및 자격

구 분	내 용
자격증	종 류	등 록 번 호
기타 보유 자격 또는 기술

□ 학위논문

학위명	취득대학	논문제목	취득년월일	지도교수

□ 연구실적

연번	구 분	논문제목	발표일자	발표기관	발표자	비고

□ 실무경력 : 반드시 경력증명서에 나타난 사항만 기재

연번	근무 또는 참여 기간( 년 월 일)	주관단체 또는 근무기관	근무부서 또는 사업명	담당분야 또는 직책
	2000. 1. 1.∼ 2015.12.31. (6년)

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2022년    월    일

응시자                   (서명 또는 날인)

홍성의료원장 임원추천위원회위원장  귀하

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서

소속 및 직위 :

성        명 :

생 년 월 일 :

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2022.       .     .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

○ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되 일반적인 사항(성장과정, 가족사항, 좌우명,    학교생활 및 전공분야, 근무․연구 활동 등)과 역량(5영역 : 전문성, 리더십, 경영   혁신, 노사 및 직원친화력, 윤리관 및 도덕성)으로 구분하여 작성

- 분량은 Ａ4용지 5매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

<별지 제4호 서식>

경 력 증 명 서

인 적 사 항	성 명			(한자 : )				생년월일
	주 소
	연락처			자 택 : 휴대폰 :
근 무 경 력
입사일자		년 월 일			총근무일수	일			당시종업원수 (상시근로자)			명
퇴사일자		년 월 일
근 무 세 부 내 역
해당부서근무기간			담당업무(구체적으로 기술)							직급(위)		특이사항
~
~
~
~
~
							담 당 자			(인)
							문의전화			( ) -

위와 같이 경력을 증명합니다.

2022년    월    일

직 인

○○원장(대표이사․총장) ○○○

<별지 제5호 서식>

개인정보 수집 및 이용활용 동의서

본인은 홍성의료원장 임용에 있어 인사담당기관이 본인에 대한 인사검증을 실시할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ‘개인정보 보호법’ 등에 의해 보호되고 있는 각종 정보자료를 동법 제15조(개인정보의 수집, 이용) 및 제17조(개인정보 제공)의 규정에 의하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

① (개인정보의 보유목적) 취업관련서류에 기록하는 모든 개인정보는 인사검증을 목적으로 함.

② (개인정보의 수집항목) 인사검증을 위해 필요한 개인정보 항목은 아래와 같음.

․ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소 및 거주지, 연락처

․ 선택항목 : 기타(이메일, 경력, 학력)

․ 고유식별정보 : 주민등록번호

․ 민감정보 : 병역사항, 보훈/장애관련 정보, 범죄/성범죄 경력

□ 수집 및 이용목적 동의                     □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의                   □ 동의하지 않음

□ 민감정보 추가수집 동의                   □ 동의하지 않음

③ (개인정보의 제3자 제공) 범죄경력 및 수사경력조회를 위해 「형의 실효 등에 관한 법률 제6조(범죄경력조회․수사경력조회 및 회보의 제한 등)」에 따라 사법기관에 제공되며, 그 이외의 목적으로 제공하거나 사용하지 않음.

④ (개인정보의 보유 및 이용기간) 제공된 취업관련서류상 개인정보는 영구보존하며, 다른 법령이나 목적달성 등의 보유기간 만료 즉시 파기함.

⑤ (개인정보의 열람 및 정정․삭제) ②항의 개인정보가 변경 되었을 경우에는 개인정보 처리자에게 본인의 개인정보의 열람을 요구할 수 있으며, 그 개인정보의 정정 또는 삭제를 요구할 수 있음. 단, 개인정보보호법 제35조 제4항의 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 열람을 제한하거나 거절할 수 있음.

⑥ (개인정보의 수집 동의 거부 및 동의거부 시의 불이익) 입사지원서에 기재된 개인정보의 수집 또는 이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의를 거부한 때에는 충청남도로부터 채용 과정에서 정확한 연락을 받지 못하거나 심사에서 제외되는 불이익이 있을 수 있음.

2022년     월      일

제출자 :                 (서명)

<별지 제6호 서식>

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 충청남도

2. 이용사무(이용목적) : 지방의료원 임원 예정자에 대한 결격 유무 조회

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	연번	행정정보명
1	결격사유 유무 조회
2	범죄경력 유무 조회

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( ☑주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

2022년     월   일

대상자   본인           성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :