○장학금 신청서류(4종)

1. 지역인재육성 간호장학생 장학금 신청서 1부

2. 의무복무서약서 1부(서식 6)

3. 확약서 1부(서식 7)

- 주민등록등본 1부(거주 미충족자에 한함)

4. 개인정보동의서 1부

5. 통장사본(장학생 본인) 1부

※ ‘근로대가성 및 생활비’ 명목으로 타 장학금과 중복지급 가능

【서식 4】 개인(신용)정보 수집이용 및 제공 동의서

개인(신용)정보 수집․이용 및 제공 동의서

“지역인재육성 간호장학사업”의 장학금 지급신청에 관련하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공‧조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에, 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공‧조회하는 것에 동의합니다.

수집‧이용 및 제공‧조회 목적	․ 장학금 지급
수집‧이용 및 제공‧조회할 개인정보항목	․ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호, 재학 학교, 학년, 주소, 전화번호 등 ․ 장학금 지급 관련 정보 : 성명, 주민등록번호, 계좌번호, 은행명, 학적 변동사항 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
보유‧이용 기간	․ 위 개인정보는 동의일로부터 의무복무 종료 기간까지 위 이용목적을 위하여 보유‧이용됩니다. 단, 의무복무 종료 이후에도 법령상 의무이행에 따라 보유‧이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	․ 위 개인정보의 수집‧이용 및 제공‧조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집‧이용 제공‧조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용하고 제공‧조회하는 것에 동의합니다. (동의함 동의하지 않음 )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집‧이용 및 제공에 관한 안내문에 관하여 자세히 설명을 들은 것으로 합니다.

년       월       일

장학생                (서명 또는 인)

충청남도 ○○의료원장 귀하

【서식 5】장학생 선발 신청서

지역인재육성 간호장학사업 장학금 신청서
신청인		성명			생년월일
		주소				연락처
대학교		대학명			학과
		주소				연락처 (휴대폰)
		지도교수			연락처(사무실)
긴급연락처 (가족 및 친척)		성명		관계		연락처
위와 같이 「지역인재육성 간호장학금」을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (인) ○○의료원장 귀하
제출 서류	구비서류 □ 지역인재육성 간호장학생 장학금 신청서 1부 □ 의무복무서약서 1부 □ 확약서 1부(해당자에 한함) □ 주민등록등본 1부(거주 충족자에 한함. 충남도내 거주 기재) □ 개인정보동의서 1부 □ 통장사본 1부 ※ 제출한 서류는 반환하지 않습니다.

【서식 6】서 약 서(장학생 선발자→의료원)

의무복무 서약서

“지역인재육성 간호장학생 ○○○는 다음과 같이 서약합니다.

본인 ○○○는  “지역인재육성 간호장학사업”에 지원하여 장학생으로 선발되었으므로, 장학금 선발 및 지원조건 이행을 위하여 간호사 면허취득 후, ○○의료원에서 2년 동안 근무할 것을 서약합니다.

단, 의무복무를 이행하기 어려운 경우, 반환 사유가 발생한 날 또는 퇴사일로부터 2주일 이내 장학금 반환기준에 따라 장학금을 반환하도록 하겠습니다.

1. 입사 전의 경우, 취소일로부터 2주일 이내에 반환

2. 개인사정(변심, 기타사유)에 따라 의무복무가 불가한 경우

본인은 위 사항을 성실히 이행할 것을 확약합니다.

20    .     .     .

신 청 인 :                         (인)

충청남도 ○○의료원장 귀하

【서식 7】 확 약 서(거주 미충족자에 한함)

확 약 서

○○○은 『지역인재육성 간호장학생』으로 선정된 자로, 충청남도 내 주소지로 전입하여 2년 이상 거주할 것을 확약합니다.

20    .     .     .

신 청 인 :                         (인)

충청남도 ○○의료원장 귀하