감염관리위원회 운영규정

제정 (2005.  1.  1 규정 제1호)               개정(2007.  2. 14 규정 제2호)

Ⅰ. 감염관리위원회

제1장 구성인원

제1조(실행위원)① 위원장과 부위원장을 포함하여 11명 내로 하며, 병원장이 위원장을 임명한다. 위원장은 진료부장이 한다. 위원은 내과과장, 마취통증의학과장, 간호과장, 원무팀장, 검사실장, 관리팀장, 약제과장, 감염관리간호사가 당연직 위원이 된다.

② 위원장은 본위원회를 대표하고 회의를 주재한다.

③ 위원회의 업무수행을 원활히 하기 위하여 간사 1인을 두며 간사는 위원장이 임명한다.

제2조(참관위원) 위원회 위원장은 효율적인 회의를 위하여 병원 각 부서의 장 또는 담당자의 참관을 요청할 수 있으며, 요청받은 참관위원은 특별한 사유가 없는 한 참석 하여야 한다.

제2장 업  무

제3조(업 무) 위원회는 다음과 같은 사항을 심의 의결한다.

① 병원감염에 대한 대책, 연간 감염예방계획의 수립 및 시행에 관한 사항

② 감염관리요원의 선정 및 배치에 관한사항

③ 전염병 예방법 제2조의 규정에 의한 전염병 감염환자의 처리에 관한

사항

④ 병원의 전반적인 위생관리에 관한 사항

⑤ 병원감염관리에 관한 자체규정의 제정 및 개정에 관한사항

⑥ 병원감염관리실적의 분석 및 평가에 관한 사항

⑦ 직원의 감염관리교육에 관한사항

⑧ 감염과 관련된 직원의 건강관리에 관한 사항

⑨ 그 밖에 병원감염관리에 관한 중요한 사항

제3장 업무지침 및 정보공개

제4조(업무지침) 감염관리에 관한 일반적인 사항은 감염관리학회의 감염관리지침에 준한다.

제5조(정보공개) 위원회의 의결사항 공지를 결정할 때에는 지체 없이 홈페이지, 게시판, 회람 등을 통하여 공시한다.

제4장 운영 및 위원의 임기

제6조(운 영) ① 위원회는 3개월마다 회의를 개최함을 원칙으로 하며,   위원장이 필요하다고 인정할 때에는 임시회의를 소집할 수 있다.

② 감염관리위원회에 소위원회를 둔다. 소위원회 회의는 감염관리위원회 회의에 포함한다.

제7조(위원의 임기) 위원의 임기는 2년으로 하고 연임할 수 있다.

제8조(의 결)위원회는 결의는 재적의원 과반수이상의 출석과, 출석위원의 과반수의 찬성으로 의결한다.

Ⅱ. 감염관리실

제5장 조  직

제9조(설치목적 및 장소) ① 내원하는 환자와 직원을 병원감염으로부터 보호하여 안전한 환경에서 최상의 치료를 받고 진료를 행할 수 있도록 하기 위하여 2005년 1월 1일 부터 감염관리실의 업무를 수행한다.

② 감염관리실은 병원감염관리와 관련된 신속한 의사결정과 진행을 위하여  천안의료원 감염관리위원회 산하에 둔다.

제10조(구성인원) 감염관리실장과 감염관리간호사로 운영한다.

제6장 업  무

제11조(병원감염 인지활동 체계의 확립) 천안의료원의 병원감염현황 파악 및 효과적인 병원감염관리를 위하여 병원감염 인지활동을 지속적으로 진행한다. 병원감염 인지활동은 전향적인 조사를 기본으로 한다.

① 병원감염 인지활동 : 미생물 배양결과지와 발열환자보고, 병실순회 등을  통하여 병원전체에서의 병원감염발생률을 조사한다.

② 목적별 병원감염 인지활동 : 연초에 감염관리실과 감염위원회에서 결정된  우선순위에 따라 목적별 병원감염 인지 활동을 시행한다.

③ 유행 질병 발생시의 역학조사 : 유행 질병 발생이 감지되면 감염관리실  과 검사실 및 해당부서와 연결하여 조속한 시일내에 역학 조사에 착수       하여 유행 발생을 종식시키도록 노력한다.

④ 병원감염감시결과의 보고

1. 정기적인 병원감염 인지활동의 결과는 진료과 및 간호단위별, 발생        부위별 병원감염 발생률을 분석하여 감염관리실장에게 보고하며, 감        염관리 실장은 보고된 내용들을 취합하여 감염위원회의 안건 사항        으로 보고한다.

2. 목적별 병원감염 인지활동은 결과의 분석과 개선방안 등을  포함하여        조사가 끝나고 1달 이내에 보고서를 감염위원회에 보고한 후 결정된        내용을 병원장의 재가를 거쳐 확정된 사항을 해당 부서장과 관련부        서의 책임자에게 그 결과를 통보한다. 개선방안이 제시된 경우는 그        결과를 추후 관찰하여 기록, 보고하도록 하며 개선된 내용은 해당부        서의 직원 교육을 통하여 개선 지침을 전달하여 지속적인 병원감염        관리가 이루어 질 수 있도록 한다.

3. 유행 발생인 경우는 행정부서와 해당부서에 수시로 연락을 취하고         보고하도록 하며, 사안에 따라 소위원회 또는 관련 부서와의 확대         회의를 개최하여 신속한 대응책을 마련하며 최종 보고서는 감염관        리위원회와 해당부서에 보고하도록 한다.

⑤ 감염관리에 대한 CQI 활동 효과적인 병원감염관리를 위한 부서별 CQI 활동은 최대한 지원하는 것을 원칙으로 하되 지원부서의 업무량과 비용을 고려하여 연간 활동건수를 결정한다.

⑥ 법정 전염병 신고 및 관리업무를 실시한다.

⑦ 감염관리지침서의 지속적인 개정 작업을 한다.

⑧ 감염관리위원회에서 결정된 정책이나 업무를 시행한다.

⑨ 감염관리에 대한 자문 및 각 부서간의 업무를 조정한다.

제12조(교 육) ①신규직원의 교육 : 신규직원 전체를 대상으로 하는 원내 교육프로그램의 일부로 실시한다. 감염관리실장 또는 감염관리사와 각 부서별 감염관리 실무자가 교육을 지원한다. 일반적인 교육내용은 병원감염에 대한 개요와 감염관리실의 소개 감염관리의 기본적인 지침(손씻기, 환경관리 등)을 소개하며, 병원감염 예방지침들을 시행하고자 하는 인식을 강조하도록 한다. 신규 간호사 교육은 추가로 분기별로 1회정도를 실시하며 교육내용은 간호분야와 관련된 수액관리, 폐렴의 예방과 관리, 요로감염의 예방과 관리, 수술부위감염관리, 소독과 멸균, 환경관리, 미생물검체의 취급, 직원의 감염 관리 등 구체적인 병원감염 관리지침들과 병원감염관리에서의 간호부분의 중요성을 강조 한다.

② 재직직원은 주기적으로 직원을 대상으로 병원감염관리교육 프로그램을 실시한다. 병원 감염관리에 대한 인식을 높이고 실행도를 높일 수 있는 내용으로 실무에서 필요한 내용들로 구성한다.

③ 간호사 보수교육은 감염관리에 가장 많은 부분에서 실질적인 수행자인 간호사들을 대상으로 실시한다. 교육내용은 감염관리와 관련된 간호수기술을 중점으로 하며, 병원감염에 대한 이해와 면역기전의 이해, 병원성 미생물에 대한 이해, 검체취급시의 주의사항 등을 포함하도록 하며, 일정은 간호부의 실무교육팀과 협조하도록 한다.

④ 진료지원부서은 진단검사의학과, 영양실, 세탁실, 청소요원 등에 관한 교육을 실시하도록 한다. 교육 내용은 감염의 전파에 대한 기본이해를 중심으로 하며, 각 부서 업무의 특성에 따라 필요한 내용과 그 부서에서 요구하는 내용들을 실시하도록 한다(오염식기의 처리방법 및 구분이 필요한 환자의 상태, 세탁물의 분리수거 및 구분, 적출물의 분리수거, 청소의 지침, 직원의 건강관리 등).

제13조(직원의 감염관리) ① Needle stick injury 사고 발생시 보고 및 처치를 감염관리실에서 담당하도록 하며 직원이 감염성 질환에 이환되었을 경우의 추후관리를 한다. (B, C형 간염환자, 매독환자(FTA-ABS또는 TPHA양성), HIV 의심/양성 환자, 어느 환자에게 사용된지 모르는 바늘에 찔린 경우)

② Meningococcal disease 환자의 비말에 감염된 경우

③ B형 간염 예방접종과 독감 예방접종을 병원예산으로 한다.

④ 채용신체검사를 무료로 실시한다.

⑤ 직원 건강검진을 매년 실시한다.

⑥ 특수부서 부서검진을 한다.( 특수부서란 방사선과, 임상병리과)

제7장 감염관리간호사의 직무규정

제14조(자 격) 감염관리사는 임상경력 3년 이상의 간호사로서 병원감염관리에 관심을 가지는 자로 한다. 적극적인 성격과 원만한 인간관계가 필수적이며, 항상 학문적으로 노력하는 자세를 가져야 한다.

제15조(업 무) 감염관리사의 가장 중요한 업무는 병원감염의 효과적인 예방과 관리를 위한 병원감염 인지활동과 직원들에 대한 병원감염 교육이다.

① 병원감염 인지활동

1. 자료의 수집 및 관리

가. 병원 전체의 조사는 미생물결과지와, 병실순회, 각 간호단위에서의           보고 등을 통하여 조사 대상자를 정리한 후 해당 병동을 방문하여           환자와 환자의 기록을 토대로 하여 병원감염을 판단하고 조사한다.

월별, 년별로 자료를 수집할 경우에는 임상병리과와 전산실의 협           조를 구한다.

나. 병원감염으로 판단되는 경우의 조사할 항목은 기본적인 환자의            일반적인 사항과 질병명, 수술과 관련된 사항, 처치한 내용, 항균제           관련 항목, 발열의 유무 등이며, 유행 발생인 경우에는 일반적인           병원감염 인지활동에 우선하여 상세한 조사를 시행하여 신속히           유행 원인을 추정, 분석한다.

다.  조사된 병원감염 자료들은 외부로 유출되지 않도록 한다.

2. 자료의 분석 및 보고자료 작성

가. 병원감염과 관련되어 수집된 자료들을 분류하여 항목별로 분석한다.

병원 전체의 병원감염 인지 활동 결과는 월 별로 병원감염의 부          위별, 진료과별, 간호단위별로 발생률을 계산한다. 퇴원환자 100명을          기준으로 한다.

나. 목적별 병원감염 인지활동에서는 관련 병원감염발생률 뿐만 아니라          위험 요인, 개선사항 등도 분석하도록 한다.

② 교 육

1. 신규직원과 재직직원의 공식적, 비공식적 교육에 참여하여 병원감         염에 대한 인식과 수행도를 높인다.

2. 구체적이고 실제적인 내용들을 다양한 매체를 통하여 교육하며, 흥         미를 유발할 수 있는 교육 내용 개발에 힘쓴다.

3. 교육내용을 매년 수정, 보완하도록 한다.

4. 업무가 행해지는 현장에서의 교육의 중요성을 인식하고, 병실순회         등을 통하여 파악된 문제점 들은 즉시 해결하도록 함으로써 실 업         무부서 직원들이 지속적으로 동참할 수 있는 감염관리 체계를 구         축하는데 노력한다.

③ 행정

1. 감염관리위원회와 간호부 감염관리 소위원회에 참석하여 감염관리         정책의 수립이나 방향설정 단계에서부터 참여한다.

2. 병원감염 관리지침들의 수행정도를 평가하고, 수행에 영향을 미치         는 요인들을 파악하여 조정 한다.

3. 감염의 위험성이 있는 기계나 장치들을 평가하고 적절한 감염관리         방법을 조언한다.

4. 감염관리지침을 매년 평가하여 수정 및 보완한다.

④ 연 구

1. 감염관리와 관련된 연구를 시행하거나 참여한다.

2. 감염관리방법들의 효율성을 시행, 평가한다.

3. 병원감염관리와 관련된 학회의 회원으로서 전문적인 학문의 발전을         위하여 노력한다.

⑤ 병원감염관리의 홍보

1. 감염관리에 대한 인식을 높일 수 있는 홍보방법들을 개발한다.

2. 병원감염소식지를 발행한다.

3. 손 씻기의 시행을 높일 수 있는 방법들을 지속적으로 개발한다.

⑥ 병원직원의 감염관리

1. 직원의 needle stick injury에 대한 보고서를 감염관리 담당자가 받아        결재 후 원인분석과 개선사항을 감염관리위원회에서 논의한다.

2. 매해 needle stick injury의 발생추이를 분석한다.

3. 필요한 경우 감염에 노출된 직원들을 추후 관리한다.

4. 병원직원의 예방접종을 계획하고 실시한다.

부 칙(규정 제1호)

제1조(시행일) 이 규정은 2005. 1. 1부터 시행한다.

제2조(준용) 이 규정에 정하지 아니한 사항은 감염관리위원회에서 정한다.

부 칙(규정 제2호)

제1조(시행일) 이 규정은 공포일로부터 시행한다.