<별지 제1호 서식>

응  시  원  서

충청남도천안의료원장 귀하

나는 충청남도 천안의료원 이사 임용에 응시하고자 원서를 제출합니다. 아래 기재 사항은

사실과 다름없으며, 만일 임용후에 허위사실이 판명되었을 때에는 임용의 취소 처분

에도 이의를 제기하지 않겠습니다.   2013년   월   일

본 적														사 진 6개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진 (3.5cm×4.5cm)
주 소	(우편번호 )
전 화			휴 대 폰
학력 (최종)	대학교이하	년 월 학교( 과 년)졸업․재학․수료․중퇴
	대 학 원	년 월 대학교 대학원 년 졸업․재학․수료․중퇴
														※서류제출 여부 ① 이력서( ) ② 자기소개서( ) ③ 졸업증명서( ) ④ 주민등록등본( ) ⑤ 경력증명서 ( ) ⑥ 자격증 사본( ) ⑦ 기타( )
※응시 번호				성 명	(한글) □
					(한자)
응시 기관	천 안 의 료 원 이사			주민등록 번 호								-

인

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응시원서 접수확인증		성 명	□
		주민등록 번 호							-
※응시번호		2016년 월 일 천 안 의 료 원 장
응시기관	천 안 의 료 원 이사

주  의  사  항

1. 응시표를 받는 즉시 응시번호를 확인하여야 합니다.

2. 기타 문의사항은 천안의료원 총무과(041-570-7004)로  전화하시기 바랍니다.

응시원서 작성요령

1. 응시원서는 워드프로세서를 사용하여 작성하시기 바랍니다.

2. 응시원서 작성시 응시자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 응시자 본인의 불이익이 됩니다.

3. 응시원서는 아래의 작성요령에 따라 작성하시기 바랍니다.

《작성요령》

① 응시원서 : 응시원서 기재사항은 워드프로세서를 사용하여 작성 제출

② 시 험 명 : 당해 시험시행 공고에 따라 그 시험명칭을 기재

③ 주    소 : 주소는 현재 거주하는 곳을 기재

④ 학    력 : 대학교 이하 란은 모든 응시자가 반드시 기재하여야 하며,

대학원 졸업․재학․수료․중퇴인 응시자는 출신대학 및 대학원 모두를 기재

⑤ 성    명 : 정자로 기재(3군데)

⑥ 주민등록번호 : 정자로 기재

※ 「*」표시란 : 응시자는 기재하지 않습니다.

<별지 제2호 서식>

이 력 서							사진부착 (3.5×4.5㎝)
□ 개인신상
성 명	한글			한자
주민등록번호	( 세)
현 주 소
현 소 속	기관 및 부서 : 직위 :
연 락 처	자 택		사무실	휴대폰		E-MAIL
병 역	군필여부			기타사항
	최종계급

□ 교육배경

구 분	내 용
학력 및 전공 (고등학교 이상 기재)	학 교 명	입학년월일	졸업년월일	전 공	학 위
논문 저술 賞 등

□ 기술 및 자격

구 분	내 용
자격증	종 류	등 록 번 호
기타 보유 자격 또는 기술

□ 학위논문

학위명	취득대학	논문제목	취득년월일	지도교수

□ 연구실적

연번	구 분	논문제목	발표일자	발표기관	발표자	비고

□ 실무경력

연번	근무 또는 참여 기간( 년 월 일)	주관단체 또는 근무기관	근무부서 또는 사업명	담당분야 또는 직책

위의 기재사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

2016년    월    일

응시자                   (서명 또는 날인)

충청남도천안의료원장  귀하

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서

소속 및 직위 :

성        명 :

생 년 월 일 :

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2016.       .     .

작성자   ○ ○ ○    (서명)

○ 작성요령

- 위 양식에 따라 자유롭게 기술하되, 성장과정, 가족사항, 좌우명, 군복무,

학교생활 및 전공분야, 근무․연구 활동 및 업적 등이 나타나도록 작성

<별지 제4호 서식> ※ 발급기관 서식이 없는 경우 활용

경 력 증 명 서

인 적 사 항	성 명			(한자 : )				주민등록번호
	주 소
	연락처			자 택 : 휴대폰 :
근 무 경 력
입사일자		년 월 일			총근무일수	일			당시종업원수 (상시근로자)			명
퇴사일자		년 월 일
근 무 세 부 내 역
해당부서근무기간			담당업무(구체적으로 기술)							직급(위)		특이사항
~
~
~
~
							담 당 자			(인)
							문의전화			( ) -

위와 같이 경력을 증명합니다.

2016  년    월    일

직 인

○○원장(대표이사․총장) ○○○

<별지 제5호 서식>  * 추천기관에서 별도의 서식이 없는 경우 활용

추   천   서

성        명 :

소속 및 직위 :

주        소 :

위 사람은 병원 운영에 관한 학식과 경험이 풍부하고, ◦◦의료원이 지역주민의 의료안전과 지역사회 발전에 기여하는 거점병원으로 성장하는데 기여할 수 있는 자질과 역량이 높으신 분으로『지방의료원의 설립 및 운영에 관한 법률』제8조에 따라 의료원 이사로 임용할 것을 추천합니다.

2016.  8.

추천기관․단체명 (직인)

<별지 제6호 서식>

개인정보 수집·이용 동의서

○ 관리부서 : 충청남도 ○○의료원

○ 관련법규 : 「개인정보 보호법」 제15조, 제22조, 제24조

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수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	원장 추천·임명 시까지 활용, 보존기간(3년) 종료 즉시 폐기
주소, 전화번호(핸드폰 포함)	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
학력, 자격 및 면허, 경력, 결격사유 해당 여부 등	서류 및 면접심사 적격여부 결격사유 해당여부 확인

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2016년    월    일

성명 :               (인)

충청남도 천안의료원장 귀하