취약계층 독감예방접종사업

지역아동센터 독감예방접종 신청서

신청 기관	기관명
	전 화			F A X
	주 소
	담당자	성 명			직 위
		핸드폰			E-mail
독감 예방 접종 사업	접종일시	2016년 00월 00일 00시
	신청인원	00명
취약계층을 위한 지역아동센터 독감예방접종사업에 위와 같이 신청합니다. 2016년 00 월 00 일 신청기관 : (직인) 충청남도 천안의료원장 귀중

▶ 2016년 11월 16일(월) ~ 11월 22일(금) 오전 9시 ~ 오전 12시

- 독감예방접종은 오전에 맞는 것이 더 좋다고 합니다!

▶ 예약날짜 및 시간 맞춰 꼭 오셔야합니다. 취소 및 변경이 매우 어렵습니다.

▶ 아래 정보는 단체 접종 접수를 미리 하기 위해 꼭 필요합니다.

독 감 예 방 접 종  신 청 자 명 단

연번	이름	주민번호	주소	핸드폰번호
예)	이철수	911228-5221584	천안시 동남구 병천면 병천리 아우내아파트 4동 101호	010-0000-0000
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