붙임 1. 채용시험 외부위원 신청서식

채용시험 외부위원 신청서

성 명		(한글) (한자)	생년월일			성별	남, 여
			E-mail
주소	자 택	우편번호( )
	근무처	우편번호( )
전화번호		휴대폰)		직장)
직 업
주요경력 및 자격사항
이해관계 자가진단		최근 3년 이내 천안의료원에 재직(자문 포함)한 사실이 있습니까? ( □ 예 / □ 아니오 ) 천안의료원 내에 친족 관계에 있는 직원이 있습니까? ( □ 예 / □ 아니오 ) 최근 3년 이내 채용 비리와 관련하여 처벌받은 사실이 있습니까? ( □ 예 / □ 아니오 )
개인정보 취급동의		개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인의 개인 정보를 위원 선정 목적에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

위 본인은 천안의료원 채용시험 외부위원으로 신청합니다.

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신청인 :           (서명)

충청남도 천안의료원장 귀하