붙임 1. 주민참여위원 신청서식

주민참여위원회 위원 신청서

성 명		(한글) (한자)	생년월일			성별	남, 여
			E-mail
주소	자 택	우편번호( )
	근무처	우편번호( )
전화번호		휴대폰)		직장)
직 업
주요경력 및 활동사항
신청동기
개인정보 취급동의		개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인의 개인 정보를 위원 선정 목적에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

위 본인은 천안의료원 주민참여위원회 위원으로 신청합니다.

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신청인 :           (서명)

충청남도 천안의료원장 귀하

붙임 2. 비영리 민간단체 등 추천위원 추천서식

주민참여위원회 위원 추천서

성 명		(한글) (한자)	생년월일			성별	남, 여
			E-mail
주소	자 택	우편번호( )
	근무처	우편번호( )
전화번호		휴대폰)		직장)
직 업
주요경력 및 활동사항
추천 단체명		단체구분 :
		단 체 명 :
개인정보 취급동의		개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)에 따라 본인의 개인 정보를 위원 선정 목적에 제공할 것을 동의합니다. □ 동의 □ 미동의

상기인을 천안의료원 주민참여위원회 위원으로 추천합니다.

20   .      .     .

추천 대상자 :           (서명)

단체명 :           (직인)

충청남도 천안의료원장 귀하