[별지 제1호 서식]

[천안의료원 입사지원서]

인적사항
지원구분	□ 신입 □ 경력	지원직무		접수번호	미기재
성명(한글)
현주소
연락처 (휴대폰)	본인		전자우편
비상
최종학교 소재지	(지역명)	가점항목	□ 장애대상 □ 보훈대상
추가항목 (공고문 명시)	□ 지역인재(예:지방대학) □ 기능인재(예:고졸인재) □ 청년 □ 여성과학기술인
2. 교육사항	※ 지원직무 관련 과목 및 교육과정을 이수한 경우 그 내용을 기입
교육구분	과목명 및 교육과정	교육시간
□학교교육 □직업훈련 □기타		총 학점 기재
직무관련 주요 내용
3. 자격사항	※ 지원직무관련 국가기술/전문자격, 국가공인민간자격 정확히 기입
자격/면허증명	발급기관	취득일자	자격/면허증명	발급기관	취득일자
4. 경험 혹은 경력사항	※ 지원직무관련 경험 혹은 경력사항 정확히 기입
구분	소속조직	역할	활동기간	활동내용
□경험 □경력
직무관련 주요내용(직무활동, 동아리/동호회, 팀프로젝트,연구회,재능기부중 주요 직무경험)

위 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

지원날짜 : 20  년    월    일

지 원 자 :                  (인)

[별지 제2호 서식]

자  기  소  개  서

본원에 지원하게 된 동기와 본원에서 어떤 직원이 되고 싶은지 작성해 주시기 바랍니다.

2. [적극적 문제해결] 해결하기 어려운 상황에 직면했을 때 어떤 방법으로 문제를 해결하실지 기술해주시기 바랍니다.

3. [정확하고 신속한 업무처리 자세] 자신에게 부여된 역할을 수행하기 위해 정확하고 신속하게 업무를 처리하기 위한 본인의 생각을 기술해 주시기 바랍니다.

4. [의사소통 능력] 타인 혹은 타 부서와의 효과적인 의사소통에 대해 본인이 생각하는 방법을 기술해주시기 바랍니다.

5. 기타 직무와 관련하여 지원자의 장점에 대해 작성해 주시기 바랍니다.

※ 자기소개서는 글자체 맑은고딕 11pt, 1장 이내로 작성.

위와 같이 응시원서를 제출하오며, 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

20     년       월       일

응 시 자 :                        (서명)

충청남도천안의료원 귀중

[별지 제3호 서식]

채용관련 개인정보 수집·이용 동의서

성 명		생년월일
주소(시군구만)
연락처(핸드폰)

충청남도 천안의료원은 채용에 필요한 개인정보의 수집•이용을 위하여 「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집•이용), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 응시자의 동의를 받고 있습니다.

개인정보 수집•이용 목적

채용과정에서 본인확인, 채용제한사유 해당여부 확인, 채용 심사 및 합격자 안내 등을 위해 사용합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

필수항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소, 사진
선택항목	경력사항, 자격보유사항, 병역사항, 보훈사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

「채용절차의 공정화에 관한 법률」에 따라 채용 종료 후 180일 기간 내 보관 후 파기합니다.

4. 귀하는 개인정보 수집•이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에는 채용진행에 제한을 받을 수 있습니다. 또한 수집•이용된 개인정보는 목적 외 다른 목적으로 활용하지 않으며, 정보주체가 열람, 정정, 삭제, 처리 정지하고자 할 때에는 개인정보 보호책임자를 통해 요구할 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.        □ 동의함        □ 동의하지 않음

5. 채용을 위하여 민감정보(장애관련)를 수집•이용할 수 있습니다. 귀하는 민감정보 수집•이용에 대하여 동의를 거부할 수 있습니다. 동의 거부 시에는 장애관련 가점등 서비스 제한이 있을 수 있습니다.

위 내용에 동의합니다.        □ 동의함        □ 동의하지 않음

20     년       월       일

응 시 자 :                        (서명)

충청남도천안의료원 귀하

[별지 제6호 서식]

부패방지권익위법상 비위면직자등 취업제한 관련 체크리스트(확인서)
「부패방지 및 국민권익위원회의 설치와 운영에 관한 법률」상 비위면직자등은 공공기관에의 취업이 제한(제82조)되어 이를 위반하여 취업할 경우 형사처벌(제89조, 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이항의 벌금) 및 해임요구(제83조)를 받게 되므로, (채용, 근로) 지원 시 본인이 대상자가 되는지 사전 확인이 필요합니다. <해당되는 문항 □에 체크>
공직자로 재직한 경험이 있는지 ※ 공직자: 부패방지권익위법 제2조 제3호 「국가공무원법」 및 「지방공무원법」에 따른 공무원과 그 밖의 다른 법률에 따라 그 자격·임용·교육훈련·복무·보수·신분보장 등에 있어서 공무원으로 인정된 자, 「공직자윤리법」제3조의2에 ᄄᆞ른 공직유관단체의 장 및 그 직원	해당 □ 비해당 □
2. “공직자로서 재직 중 직무와 관련된 부패행위”로 적발된 사실이 있는지(다만, 적발 시기는 재직 중, 퇴직 후 불문) ※ 부패행위 : 부패방지권익위법 제2조 제4호 가. 공직자가 직무와 관련하여 그 지위 또는 권한을 남용하거나 법령을 위반하여 자기 또는 제3자의 이익을 도모하는 행위 나. 공공기관의 예산사용, 공공기관 재산의 취득·관리·처분 또는 공공기관을 당사 자로 하는 계약의 체결 및 그 이행에 있어서 법령에 위반하여 공공기관에 대 하여 재산상 손해를 가하는 행위 다. 가목과 나목에 따른 행위나 그 은폐를 강요. 권고, 제의, 유인하는 행위 ※ (예시) 성희롱, 성매매, 음주운전, 폭행, 단순업무상 과실, 복무위반, 불성실: 비해당 금품요구, 편의수수, 공금횡령, 공용물 사적사용, 수당·여비 부당수령: 해당	해당 □ 비해당 □
3-1. 해당 부패행위로 당연퇴직, 파면 또는 해임된 사실이 있는지	해당 □ 비해당 □
3-2. 위 퇴직일(당연퇴직·파면·해임일)로부터 5년이 경과되지 않았는지 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제1호)	해당 □ 비해당 □
4-1. 해당 부패행위로 벌금 300만원 이상의 형 선고를 받은 사실이 있는지	해당 □ 비해당 □
4-2. 그 형의 집행이 종료된 날(또는 집행받지 않기로 확정된 날)부터 5년이 경과되지 않았는지(5년 내)	해당 □ 비해당 □
4-3. 권익위법(‘16.3.29. 제14145호로) 시행(’16.9.30) 이후 퇴직자인지 여부 ⇒ 취업제한대상자 해당(부패방지권익위법 제82조 제1항 제2호, 부칙제2조)	해당 □ 비해당 □
1,2,3-1,3-2 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(82조 제1항 제1호)	해당 □
1,2,4-1,4-3 (모두 충족) ⇒ 취업제한대상자(제82조 제1항 제2조)	해당 □

※ 해당 기재사항은 비위면직자등 취업제한자료로만 활용됩니다.

20   년      월     일

생년월일:     년     월     일               지원자 :            (서명)

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
충청남도 천안의료원장 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]